様式２
年 月 日 いわき市長 様
所在地 施設名
施設長（管理者） 介護保険事業所における事故等に係る改善結果報告書
年 月 日に発生した事故等に係る改善結果について、次のとおり報告し ます。
サービス種類
（事故等が発生したサービ スにチェックをしてくださ い。）
◎（介護給付・予防給付 ※いずれか に○）
□居宅介護支援 □訪問介護 □訪問入浴
□訪問看護 □訪問リハビリ □居宅療養管 理指導
□通所介護 □通所リハビリ □短期入所生 活介護
□福祉用具貸与 □特定施設入居者生活介護
□短期入所療養介護
□介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □介護療養型医療施 設
（地域密着型サービス）
□認知症対応型通所介護 □小規模多機能型居宅介護
□認知症対応型共同生活介護 □夜間対応型訪問介護
□地域密着型特定施設入居者生活介護
□地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
□介護予防支援
（ そ の 他 ：
）
利用者
※氏名等は不要です。
性別 男性 ・ 女性 年齢 歳 要介護度
事故の種別 □骨 折 □ そ の 他 の 外 傷 （
） □誤嚥・異食 □誤薬
□食中毒・感染症 □失踪
□ そ の 他 （ 職 員 の 不 祥 事 等 ） （
）
（死亡に至った場合はその死亡年月日 年 月 日）
事故発生に伴う医療機関受 診の有無
□ 有 り （ 傷 病 名
）
（ 治 療 内 容
）
（「入院」の場合は入院日数 日 ）
□ なし
損害賠償の必要性 □ 有り （家族への説明 □済み □未 ）
□ 無し
◎上記判断の根拠 □会議等によるもの
□ そ の 他 （
） 事故発生後の家族の状況
（現在の関係・反応）
納 得 ・ 不 満 ・ そ の 他 （
）
事故の要因
当該事故に係る 具体的な再発防止策
※会議等の議事録を添付す る場合は、個人情報保護 の観点から「利用者名、職 員名、決裁の印影」等を黒 塗りで消したものを提出
して下さい。
その他
※添付書類 １ 対応の経過がわかる資料、職員会議等議事録の写し ２ その他参考となる資料
※ 事故発生後３０日以内に報告お願いします。
